更生支援コーディネートのお申し込み

連絡先について

弁護人必須

所属弁護士会必須

所属事務所必須

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対象者について

対象者氏名必須

対象者氏名よみがな必須

性別必須

男性 女性 選択しない

生年月日（西暦）

（半角数字でご入力ください／生年月日が不明の場合は備考欄にご記入ください）

現住所必須

帰住先の予定必須

自宅 実家 福祉サービス事業所 帰住先未定 その他

※帰住先がある場合帰住先住所

※帰住先「その他」を選択した場合自由記述

障害について必須

身体障害 知的障害 精神障害 その他 不明

※障害について「身体障害」を選択した場合身体障害の種別について

※障害について「身体障害」を選択した場合身体障害者手帳について

所持 過去に所持 未取得 不明

※上記「所持」か「過去に所持」を選択した場合身体障害者手帳の
等級について

1級 2級 3級 4級 5級 6級 7級 不明

※障害について「知的障害」を選択した場合療育手帳（愛の手帳等）
について

所持 過去に所持 未取得 不明

※上記「所持」か「過去に所持」を選択した場合療育手帳（愛の手帳等）
の等級について

※障害について「精神障害」を選択した場合精神障害者保健福祉手帳
について

所持 過去に所持 未取得 不明

※上記「所持」か「過去に所持」を選択した場合精神障害者保健福祉手帳
の等級について

1級 2級 3級 不明

※障害について「その他」を選択した場合自由記述

診断名必須

あり なし 不明

※診断名「あり」を選択した場合診断名

通院状況必須

あり なし 不明

※通院状況「あり」を選択した場合通院先医療機関名

服薬状況必須

あり なし 不明

※服薬状況「あり」を選択した場合薬の名前等

その他の内容・特記事項必須

学歴必須

事件について

罪名嫌疑必須

身柄の状況

逮捕・勾留中（起訴後含む） 保釈中 在宅

※身柄の状況「逮捕・勾留中」を選択した場合逮捕年月日

※身柄の状況「逮捕・勾留中」を選択した場合勾留年月日

※身柄の状況「逮捕・勾留中」を選択した場合逮捕・勾留場所

※身柄の状況「保釈中」を選択した場合制限住居地の都道府県名

起訴年月日

受任種類必須

国選 私選 私選（日弁連委託援助）

更生支援コーディネート
費用の負担について必須

弁護士会の援助制度を利用 本人家族が負担 その他

※費用の負担「その他」を選択した場合自由記述

現在の段階必須

捜査段階 公判段階（一審） 公判段階（控訴審） 公判段階（上告審） 少年審判 医療観察法審判

次回公判期日必須

支援の準備期間必須

処分・判決の見通し必須

起訴 不起訴 執行猶予 実刑 その他

※処分・判決「その他」を選択した場合自由記述

事件概要必須

依頼内容必須

備考

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更生支援コーディネート
について必須

「更生支援コーディネートのお申し込み」ページ内の、「活動の⼀例」「支援検討委員会」「対象となる方」「対象可能地域」「料金」「申込方法」「更⽣⽀援コーディネートの費⽤について」（PDF）「更⽣⽀援コーディネートの流れについて」（PDF）の内容を確認しました